Teleporada ogólna

Krok 1 z 4

Wypełnij kwestionariusz

1. Powód konsultacji / opis dolegliwości *

2. Temperatura ciała *

3. Wzrost *

4. Waga *

5. Czy palisz papierosy? *

5.1. Ile sztuk dziennie? *

5.1. Czy paliłeś/aś w przeszłości? Jeśli tak to przez ile lat i kiedy zaprzestałeś/aś?

6. Czy spożywasz alkohol? *

7. Czy stosujesz środki psychoaktywne (np. marihuana, amfetamina, kokaina, dopalacze)? *

7.1. Jakie substancje i jak często? *

8. Czy masz uczulenia, alergie lub nietolerancje (na leki, pokarmy, jady owadów, inne)? *

8.1. Na co i jakie są objawy reakcji? *

9. Czy przyjmujesz leki na stałe? *

9.1. Podaj nazwy i dawki leków *

10. Czy chorujesz przewlekle na którąś z poniższych chorób? *

10.1. Jakie? (Inne) *

11. Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią? *

12. Inne istotne informacje dla lekarza

13. Dołącz dokumentację medyczną, jeśli posiadasz (opcjonalnie) Przeciągnij pliki tutaj lub

Krok 2 z 4

Wypełnij swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Nazwa ulicy

Numer domu / mieszkania *

PESEL * Numer PESEL jest potrzebny do potwierdzenia tożsamości Pacjenta i prawidłowego wystawienia dokumentu medycznego w systemie e-zdrowie. Dane przetwarzane są zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych i dokumentacji medycznej.

Konto? Chcę założyć konto

Hasło *

Powtórz hasło *

Akceptuję wszystkie poniższe oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem usług oraz Polityką prywatności i akceptuję ich postanowienia, a podane przez mnie dane w formularzu zamówienia są prawdziwe i kompletne, oraz że korzystam z usługi serwisu wyłącznie w swoim imieniu i w pełni dobrowolnie.* [rozwiń pozostałe oświadczenia] Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż po wypełnieniu formularza zamówienia lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub poprzez wideo-czat celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji lekarskiej).* Jestem świadomy/a, że decyzję o zasadności wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia lekarskiego podejmuje wyłącznie lekarz, działając niezależnie, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, zasadami etyki zawodowej oraz obowiązującymi przepisami prawa. Akceptuję, że brak wystawienia ww. dokumentu nie stanowi nienależytego wykonania usługi, jeżeli decyzja lekarza była uzasadniona medycznie, a w takim przypadku opłata za konsultację nie podlega zwrotowi.* Przyjmuję do wiadomości, że w ramach serwisu Recepty.pl nie są wystawiane recepty na leki o działaniu narkotycznym, psychotropowym, nasennym (w tym z grupy benzodiazepin), testosteron ani inne substancje psychoaktywne, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.* Wyrażam zgodę na rozpoczęcie świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od zawarcia umowy i przyjmuję do wiadomości, że po rozpoczęciu realizacji świadczenia przez lekarza utracę prawo odstąpienia od umowy zgodnie z art. 38 pkt 1 ustawy o prawach konsumenta.*

* zgody obowiązkowe

Atopowe zapalenie skóry

Wypełnij kwestionariusz

Wypełnij swoje dane

Dane przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego)

Podsumowanie